Persalinan Kurang Bulan

Definisi persalinan kurang bulan dibatasi pada kontraksi uterus yang berulang dengan atau tanpa sakit, yang menuju dilatasi serviks yang progresif, yang berlangsung anatar minggu ke-20 sampai minggu ke-37 kehamilan.

Persalinan kurang bulan biasanya memberikan gejala-gejala sebagai berikut:
• Kontraksi uterus yang reguler, dengan atau tanpa nyeri, berlangsung lebih dari sekali setiap 15 menit, tiap kontraksi berlangsung lebih dari 30-40 detik, dalam jangka waktu satu jam.
• Tekanan pada daerah panggul
• Perubahan pada lendir vagina
• Nyeri daerah punggung yang menetap
• Nyeri perut yang intermitten
• Adanya spotting atau perdarahan per vaginam

Pada sebagian besar kasus, penyebab persalinan kurang bulan tidak diketahui. Akan tetapi, terdapat beberapa factor resiko yang berhubungan dengan persalinan kurang bulan:
• Riwayat aborsi sebelumnya (dua atau lebih aborsi yang terjadi di trimester pertama atau satu aborsi yang terjadi pada trimeseter kedua)
• Status sosioekonomi yang rendah
• Merokok
• Persalinan prematur sebelumnyua
• Interval antar kehamilan singkat
• Anommalikongenital
• Korioamnionitis
• Ketuban pecah sebelum waktuya
• Abrupsio atau placenta previa
• Status nutrisi tidak baik
• Anomali uterus
• Usia ibu yang tua atau <18 th
Terapi terhadap persalinan kurang bulan adalh eliminasi faktor resiko, bed rest, pengobatan glokokortikoid antenatal, dan tokolitik baik oral maupun parenteral.

Tokolitik secara rutin digunakan pada kehamilan kurang dari 34 minggu jika tidak terdapat kontraindikasi terhadap pengobatan. Pengobatan pada usia kehamilan 34-37 minggu berbeda-beda sesuai keadaaan ibu dan janin. Usia kehamilan harus dihitung secara teliti untuk memulai terapi dengan obat tokolitik. Jika ketuban utuh, pengobatan antibiotik tidak menunjukkan keuntungan tersendiri. Beberapa beta-agonis intravena (ritodrine dan terbutaline) digunakan untuk mengobati persalinan kurang bulan.
Obat-obatan tokolitik yang biasanya digunakan:
• Terbutaline, 5 mg tiap 4-6 jam, atau ritodrine, 10 mg tiap 4-6 jam.
• Calcium channel blockers, nifedipine dan verapamil. Nifedipine diberikan 40 mg dalam 40 menit pertama, dilanjutkan dengan 10-30 mg tiap 3-6 jam, Jumlah dosis yang diberikan serta interval pemberian dapat dimodifikasi sesuai dengan pola kontraksi dan efek sampingnya.
• Prostaglandin synthetase inhibitors, indomethacin dan ibuprofen digunakan dalam dosis standar, terutama untuk kehamilan kurang dari 32 minggu.

Kontraindikasi penggunaan obat tokolitik:
• Perdarahan banyak
• Abrupsio
• Preeklampsi berat
• Eklampsia
• Kematian janin dalam rahim
• Pertumbuhan janin terhambat yang berat
• Hipertensi pulmonal
• Intoleransi terhadap tokolitik
• Janin yang matur
• Anomali janin yang letal
• Choriomanionitis


Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT)
Bayi dengan berat badan lahir yang rendah yang kecil masa kehamilan merupakan keadaan janin yang menderita pertumbuhan janin terhambat. Berdasarkan penelitian Warkany dkk, angka normal untuk berat badan bayi, panjang badan bayi, dan lingkar kepala merupakan kriteria untuk menetukan terhambatnya pertumbuhan bayi. Sekitar 1/3 dari bayi yang lahir dengan berat badan lahir <2500 gr merupakan janin yang matur dan kecilnya ukuran janin dapat dijelasakan dengan insufisiensi plasenta kronik.
Berdasarkan penelitian ini, dapat dikatakan bahwa berat badan lahir bayi tudak hanya ditentukan oleh lamanya kehamilan tetapi juga oleh kecepatan pertumbuhan janin.

Janin yang kecil untuk masa kehamilan adalah janin dengan berat badan di bawah persentil ke-10 untuk usia kehamilannya. Sebagian bayi dengan berat badan lahir yang berada di bawah persentil ke-10 tidak mengalami pertumbuhan janin yang terhambat secara patologis tetapi memang kecil karena faktor biologis. Karena adanya ketidakcocokan seperti ini, beberapa klasifikasi lain diajukan. Seeds menganjurkan definisi berdasarkan berat badan lahir yang berada di bawah persentil ke-50. Usher dan McLean menganjurkan bahwa standar petumbuhan janin seharusnya berdasarkan rata-rata berat untuk usianya dalam standar deviasi ± 2. Fungsi plasenta yang terganggu merupakan penyebab yang paling umum pada bayi kecil masa kehamilan.

Walaupun keadaan ini kadang memperlihatkan anatomi plasenta yang abnormal, keadaan inbi lebih sering memperlihatkan aadanya gangguan pada fungsi plasenta (misalnya yang disebabkan oleh merokok, perfusi plasenta yang terganggu, infeksi, infark plasenta). Pada beberapa kasus, fungsi plasenta yang abnormal mungkin disebabkan oleh pembuluh darah-platelet yang abnormal atau interaksi platelet dengan platelet yang disebabkan oleh produksi prostasiklin yang kurang, yang menghasilkan dominansi relatif tromboksan A2 yang merupakan vasokonstriktor kuat. PJT berhubungan dengan ksakitan dan kematian pada perinatal. Hal ini dapat disebebkan oleh asfiksia pada saat lahir, aspirasi mekonium, hipoglikemi dan hipotermia neonatal, perkembangan neurolgis yang abnormal. Pertrumbuhan postnatal dan [erkembangan janin yang mengalami PJT tergantung penyebab restriksi, nutrisi pada saat bayi, dan sosial ekonomi. Bayi yang mengalami PJT yang disebabkan oleh kelainan kongenital, penyakit virus, kromososm atau pengaruh dari ukuran ibu biasanya akan tetap berukuran sama sepanjang hidupnya, sedangkan bayi yang mengalami PJT yang disebabkan oleh kelainan plasenta harus diberi nutrisi yang baik agar dapat melakukan tumbuh kejar.


Faktor risiko PJT, diantaranya :
Faktor ibu
1. Wanita yang memulai kehamilan dengan berat dibawah 50 kg lebih berisiko dua kali lipat.
2. Faktor nutrisi ibu. Kurangnya penambahan berat badan selama kehamilan dapat dihubungkan dengan terhambatnya pertumbuhan janin. Kurangnya penambahan berat badan pada trimester kedua kehamilan terutama dihubungkan dengan menurunnya berat lahir.
3. Faktor lingkungan yang berkaitan dengan efek dari dari gaya hidup seperti rokok, alkohol, penggunaan obat-obatan dan nutrisi yang kurang. Penelitian menunjukkan bahwa wanita yang memiliki lingkungan yang paling kurang sehat memiliki bayi dengan berat badan terkecil.

Faktor janin :
1. infeksi janin. Virus, bakteri dan protzoa, terutama oleh rubella dan cytoegalovirus terbukti meningkatkan risiko PJT hingga 5%. Rubella dan cytomegalovirus adalah dua mikroorganisme yang paling sering menyebabkan KMK. Hepatitis A dan B, Listeriosis, Tuberculosis dan syphilis juga dilaporkan menyebabkan PJT. Toxoplasma adalah protozoa yang paling sering dikaitkan dengan PJT, selain malaria kongenital.
2. Malformasi kongenital. Semakin parah malformasi dari fetus, semakin mungkin anak itu PJT. Terutama malformasi karena kelainan kromosom atau malformasi kardiovaskular yang parah.
3. Kelainan kromosom. Plasenta atau fetus dengan trisomi autosom terkait dengan PJT. Pad trisomi 21 pertumbuhan janin terhanbat biasanya hanya ringan. Sedangkan pada trisomi18 petumbuhan janin akan terpengaruh secara signifikan. Pada trisomi 13 juga mengalami pertumbuhan janin yang terhambat, tetapi tidak seberat pada trisomi 18. Kelainan Trisomi 16 menebabkan insufisiensi plasentaang menyebabkan bayak kasus dari pertumbuhan janin terhambat yang tidak dapat dijelaskan. Terhambatnya pertumbuhan janin secara signifikan tida terlihat pada sindroma Turner ataupun Klinefelter.
4. Kelainan tulang dan cartilago. Beberapa kelainan turunan seperti ostogenesis imperfekta dan variasi dari chondrodystrophies terkait dengan pertumbuhan janin yang terhambat.
5. Teratogen. Zat teratogen apapun dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan janin seperti rokok, opiat, alkohol dan kokain dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan janin, baik itu secara langsung ataupun karena mengurangi asupan makanan maternal.

6. Penyakit vaskular. Terutama apabila diperparah dengan preeklampsi, penyakit vaskular kronis umumnya mengakibatkan terhambatnya pertumbuhan janin.
7. Penyakit renal.

8. Hipoksia kronis. Apabila terekspos secara terus menerus di lingkungan yang tingkat oksigennya kurang, berat badan fetus akan berkurang secara signifukan
9. Anemia. Anemia umumnya tidak mengakibatkan PJT kecuali sicle cell anemia dan beberapa anemia yang diturunkan secara genetik.
10. Abnormalitas plasenta dan tali pusat, pertumbuhan terhambat diakibatkan karena insufisiensi sirkulasi uteroplasental.
11. Kehamilan multpel
12. Sindrom antibodi antiphospholipid. Antibodi ini dapat ditemukan pada wanita dengan riwayat keguguran berulang pda trimester kedua, atau riwayat PJT pada awal kehamilan terutama bila disertai dengan hipertensi
13. Kehamilan ekstrauterin


Efek jangka panjang
Terdapat hubungan antara nutrisi fetaus yang kurang maksimal dengan meningkatnya risiko hipertensi dan atherosklerosis walaupun beberapa jurnal kurang setuju dengan hipotesis ini. Studi lain mengemukakan bahwa komlikasi dari terhambatnya pertumbuhan janin ini adalah menungkatnya risiko dari penyakit jantung iskemik pada ibu.


IDENTIFIKASI INTRA UTERINE GROWTH RESTRICTION
Pada awal umur kehamilan, kenaikan berat badan dan pengukuran pertumbuhan fundus uterus selama kehamilan mengidentifikasikan kelainan pertumbuhan abnormal janin pada wanita resiko rendah. Faktor resiko, termasuk pertumbuhan janin terhambat pada kehamilan sebelumnya, meningkatkan kemungkinan kejadian. Pada wanita dengan faktor resiko yang signifikan, dianggap harus dilakukan sonografi secara berulang.. Walaupun pemeriksaan secara berkala tergantung dari klinis, waktu pemeriksaan awal, idealnya pada trisemester pertama diikuti pemeriksaan kedua pada umur kehamilan 32-34 minggu, atau saat diindikasikan, dapat mengidentifikasi kasus-kasus growth restriction. Walaupun begitu, diagnosis definitive tidak dapat dibuat hingga persalinan.
Identifikasi pertumbuhan janin untuk pertumbuhan janin terhambat masih belum pasati. Walaupun begitu, teknik pemeriksaan yang simpel dan teknik pemeriksaan yang kompleks dapat membantu mendiagnosa pertumbuhan janin terhambat (fetal growth restriction).

TINGGI FUNDUS UTERUS
Pemeriksaan fundus uterus dengan teliti secara berkala merupakan pemeriksaan yang mudah, aman dan tidak mahal serta metode screening yang akurat untuk mendeteksi kecil masa kehamilan. Pengukuran ini dilakukan dengan mengukur lengkungan perut dari atas simfisis pubis hingga fundus uterus yang dapat diidentifikasikan dengan palpasi dan perkusi. Diantara 18 dan 30 minggu, tinggi fundus uterus berhubungan dengan minggu masa kehamilan. Jika pengukuran lebih dari dari 2-3 cm dari tinggi yang diperkirakan, pertumbuhan janinyang tidak sesuai bisa dicurigai.

PENGUKURAN USG
Pengukuran ultrasound awal pada umur 16-20 minggu untuk mengetahui umur kehamilan dan kelainan.. Hal ini dilakukan berulang pada 32-34 minggu untuk mengevaluasi pertumbuhan fetus.

DOPPLER VELOCIMETRY
Doppler velocimetry erteri umbilikal yang abnormal ditunjukkan dengan tidak adanya atau reversed end diastolic flow. Penggunaan velocimetry merupakan test non stress pada manajemen pertumbuhan janin terhambat yang telah direkomendasikan.



DISKUSI
PJT terjadi kalau tinggi fundus pada pemeriksaan fisik kurang dari seharusnya, terutama pada ibu hamil dengan faktor resiko yang diketahui. Diagnosis ini dikonfirmasi dengan USG dan berat dari fetus kurang dari persentil 10 dari normal untuk umur kehamilan. USG serial setiap 2-4 minggu penting untuk memonitor pertumbuhan fetus dan konfirmasi diagnosis ketika pasien didiagnosa PJT. Pada kasus ini, pasien diduga PJT karena pada pemeriksaan fisik didapat tinggi fundus dan umur kehamilan tidak sesuai. Dari anamnesis diketahui pasien memiliki banyak faktor resiko untuk terjadinya PJT, seperti asupan nutrisi yang kurang, tempat tinggal di dataran tinggi, memiliki riwayat merokok dan riwayat persalinan prematur. Kecurigaan terjadinya dipastikan dengan pemeriksaan USG. Penatalaksanaan pada pasien PJT adalah individual. Langkah pertama adalah menghindari/mengobati penyebabnya. Pada pasien ini dilakukan perawatan konservatif dengan pertimbangan umur kehamilan yang masih 32 minggu dan kecurigaan paru-paru janin yang belum matang. Perawatan konservatif dilakukan dengan tirah baring, pemberian kalori ≥ 2600 kal/ hari, pemberian steroid untuk pematangan paru-paru janin dan pemberian tokolitik nifedipin sambil memantau kondisi ibu dan janin.


DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, T Gary, Williams Obstetrics 22nd Edition.2005.USA.McGraw-Hill Companies,Inc
2. Bader, Thomas J. Ob/Gyn Secrets 3rd edition. USA : Elsevier Mosby.

3. DeCherney, Alan H & Pernoll, Martin L. Current.Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment.8th Edition. Appleton&Lange.